英坦西弗斯特成長筆記

首先，先將Lower GI bleeding (下消化道出血)定義清楚：

• 出血點位置在Lig. Treitz以上為Upper GI bleeding (上消化道出血)
• 在Lig. Treitz與ileocecal valve間的為Middle GI bleeding (中消化道出血)
• 在ileocecal valve以下的叫Lower GI bleeding (下消化道出血)。

本文主要是聚焦在急性的，大量的，解鮮紅色血的下消化道出血。

上面表格依照各種原因發生順序排列，diverticular hemorrhage(憩室出血)的機會最有可能。

上面流程圖是本文的精髓：

此患者有許多不利於其預後的條件，包括：年紀大，多重共病，血行力學不穩定，肛診是fresh blood(鮮血便)，正在使用dual antiplatelet therapy，屬於high risk那組，所以要積極處理。
區分high risk或low risk可用Aoki的NOBLADS score算：8個危險因子中有兩個以上就算是high risk。

注：NEJM的supplement提供數篇文獻，我選Aoki的研究是因為他研究族群是日本人，體質與台灣人最接近，且樣本數最多，AUROC尚可(0.77)。8個危險因子中有兩個以上就算是high risk (LR+: 0.543)。

注：NOBLADS代表8個危險因子：

• Nsids,
• NO diarrhea, NO abdominal tenderness,
• Blood pressure <=100,
• antipLatlet,
• Albumin< 3.0,
• charlson Disease score>=2(詳見下圖),
• Syncope

Charlson disease score的算法

原名為Charlson comorbidity index 用來評估共病嚴重度的指標

出處：J Chron Disease 1987; 40(5): 373-83
原理：Charlson以1984年紐約州立醫院一個月內住院之559位內科病人為研究對象,採病歷回顧方式蒐集資料,控制主要入院原因與嚴重度後,以存活分析方法探討各種共病對患者預後(1年存活率)的影響程度。在分析出各種共病的1-yr adjusted relative risk(ARR)後，≤1.2者drop out，≧1.2但<1.5者，權重1分；≧1.5但<2.5者，權重2分；≧2.5但♥者，權重3分；≧6者，權重6分；加總後分數就是Charlson comorbidity index (CCI)

其他處理方式如下：

2.與上消化道出血一樣，先穩定血行動力學，像此案例患者有姿勢性低血壓，可行volume resuscitation。

3.之後評估輸pRBC(紅血球)的必要性。Hgb(血色素)以7g/dL為目標，若有明顯共病(特別是缺血性心臟病)或介入時間較晚，血色素以9.0為目標。

4.如果血行力學穩定，24小時內清腸完畢，行大腸鏡，但最佳介入時機缺實證。因為此患者有用dual antiplatlet therapy(雙重血小板抑制藥物)，行大腸鏡要先做胃鏡排除上消化道出血。如果大腸鏡下能確定出血點位置，可直接止血。

5.如果患者持續解血或輸液搶救後血行仍不穩，而無法行大腸鏡者，我們可以安排CT angiography(電腦斷層血管照影)或RBC scan(紅血球掃描)，了解大概位置後，立即行angiography(血管照影)做TAE(血管栓塞術)。

*******重點來了，抗血小板血物要不要停呢？*******
1.如果患者沒有缺血性心臟病病史，使用抗血小板藥物對於減低心血管事件風險效果極低=>避免使用抗血小板藥物。
2.如果有缺血性心臟病病史(例如放過支架或單純coronary artery syndrome(CAS冠心症))，可再依發生時間分成：
2-1 支架置放<30日 或 冠心症<90日：兩個血小板抑物藥物都停的話，心肌梗塞或死亡風險高=>兩個血小板抑制藥物不可停，要續用
2-2 支架置放>30日 或 冠心症>90日：停第二個抗血小板藥物 (Plavix)風險低=>plavix停1-7日，下消化道出血穩定後重新加上，aspirin不可停

注意：以上內容雖然是引述自權威期刊內容，適用大多數情況，但是臨床狀況千變萬化，無法以一種做法套用在所有狀況上，最終還需以您的醫師依患者臨床狀況做權衡後的決定為主。

Reference:
本文: NEJM 2017; 376(11): 1054-63
ACG guideline: Am J Gastroenterol 2016; 111: 459-74
Aoki risk scoring: Clin Gastroenterol hepatol 2016; 14(11): 1562-70.e2
RBC transfusion: NEJM 2013; 368(1): 11-21