英坦西弗斯特成長筆記

Mottling(皮膚出現大理斑變化)指皮膚有斑塊狀的顏色變化，通常從膝蓋開始(65%)。

病理機轉常不明，但可能是因為不同區域的皮膚小血管血管收縮程度不一致，即有些區域血管收縮嚴重，呈白色，收縮較不嚴重者，呈深紫色。外觀看起來就會呈現出白色及紫色斑塊狀的變化

在敗血性休克的患者，皮膚，肌肉的循環是最先受影響的，也是最後恢復的，所以可以用來預測全身器官的微循環狀況。

引用自Ait-Oufella ect: Intensive Care Med 2011; 37: 801-807

大理石斑計分法：

以髕骨為中心，根據大理石斑影響範圍來計分；

沒有大理石斑者為0分；

髕骨中心有銅板大小區域為1分；

未超過髕骨上緣為2分

超過髕骨上緣，但未達大腿中線是為3分()

超過大腿中線，但未達鼠蹊皺折為4分

超過鼠蹊皺折為5分

不同觀察者的重現性佳：kappa 0.87, 95%CI (0.72-0.97)

單變項分析顯示14日存活率與治療後6小時的macrocirculation(平均動脈壓，心率，中心靜脈壓，cardiac index)無相關性，但卻與microcirculation有相關性(尿液排出量, p=0.001, 動脈乳酸濃度, p=0.01, mottling score, p<0.0001)

這與我們的臨床經驗是相符合的，macrocirculation(巨觀循環)與microcirculation(微觀循環)的數據間常有不一致的情況，而此時，真正決定患者預後的不是巨觀循環，而是微觀循環。巨觀循環不好，微觀循環一定也不好，預後也不好；但巨觀循環好了，微觀循環卻不一定好，此時預後由微觀循環決定。所以微觀循環才是決定器官是否能存活，器官功能是否能恢復，並最終決定患者是否能存活的最重要因子。

引用自Ait-Oufella ect: Intensive Care Med 2011; 37: 801-807

治療後6小時的mottling score與存活率的關係，分數愈高者(大理斑範圍愈大者)，預後愈差。

4-5分者大多在1日內死亡，2-3分者大多在2-3日內死亡。反觀0-1分者到14時，九成以上都存活下來。

治療後，mottling score有減少者的14日存活率比未減少者為佳。(76.9% vs 12%, p=0.0005)

此外，治療後6小時的mottling score與尿液排出量，動脈乳酸濃度，SOFA分數有一致性，但與cardiac index無關。

mottling score的臨床運用

雖然理論上可用在所有休克患者，但在敗血性休克患者的證據會較充份：

1.監測治療效果，評估hypoperfusion是否改善，它的角色是評估微觀循環指標，獨立於巨觀循環(CVP, CI/CO, SVRI, MAP)之外。

2.作為預測患者預後的指標，例如，治療６小時後，mottling score未改善，分數4-5分，可告知家屬：患者可能有很高的機會(9成)當天就要去見上帝了，請家屬要有心理準備。